杭州市医疗保障局萧山分局关于推进清廉医保建设的调研报告

更新时间：2023-12-30 14:43:44    内容来源：   

杭州市医疗保障局萧山分局关于推进清廉医保建设的调研报告

2023年12月18日

建设清廉医保是贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神的具体举措，是清廉浙江、清廉杭州和清廉萧山建设的重要组成部分。医保萧山分局将清廉医保建设工作纳入全年重点核心工作，坚持“不敢腐、不能腐、不想腐”一体推进，推动清廉思想、清廉制度、清廉规则、清廉纪律和廉洁文化融入医保工作全过程，进一步推进我区医保事业高质量发展。

一、实行清廉医保建设的现状背景

习近平总书记指出：“要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的‘保命钱’、‘救命钱’。”2019年医保萧山分局成立以来，始终以保障医保基金安全为首要任务，以医保领域改革创新为目标动力，全面实现我区医疗保障管理“三提升”：一是基金管理水平提升。我区医保职工医保基金从2018年赤字6.4亿元到2022年累计结余21.58亿元，医保基金可支付能力7个月，彻底扭转连年赤字局面，实现医保基金平稳安全运行。二是支付管理实效提升。我区定点医药机构列支医疗费增长幅度控制在6.5%以内，实现基金保障能力稳健可持续。三是机构管理能力提升。我区两定医药机构呈现点多面广线长的特点，通过规范管理、服务引导、制度完善，促进机构自我管理和良性运行，提升医保服务水平。

省医保局的工作职能中有药械招采、基金精算、医保目录制定、医保政策制定等权限，为规范用权，省局抓住权力这一核心要素，重点打好医保精算平衡“持久战”、医保经办服务标准“建设战”、药械招采风险“防控战”和医保信息数据安全“保卫战”这“四场战役”，扎牢制度笼子，构建不能腐的制度体系。市医保局的工作职能中有属地医保政策制定、总额预算管理等权限，市局聚焦基金监管、医药管理、机构管理、待遇保障、经办服务和数据安全六大重点任务，深化健全制度机制体系，严密权力运行制约监督。

我区医保制度和政策从2018年起已实行市级统筹，医保萧山分局作为市医保局的派出机构，并无政策制定的权限，但有实施医保政策制度、开展医保监督管理和维护基金安全的重要职责。因此，医保萧山分局以《浙江省清廉医保建设实施意见》和市医保局《关于推进清廉医保建设的实施方案》为指导，立足我区医保工作实际，围绕职能权限，厘清权责清单，在政治生态上树正气，在关键领域里用好权，在管理服务上出新招，努力形成“政治清明、机关清廉、干部清正、文化清朗”的“四清”政治生态，为展现“重要窗口”头雁风采贡献医保力量。

二、清廉医保建设工作主要做法

医保萧山分局将医保五“廉”融入医保工作全过程，瞄准全域清廉、全市领先、全省领跑的既定工作目标，狠抓落实全力做好清廉医保建设工作。

（一）党建引廉，夯实清廉医保建设基础。一是积极部署清廉医保建设。组建由分管区领导领衔的清廉医保建设工作专班，明确会议议事机制、联系沟通机制、信息报告机制等专班工作机制，指导、统筹清廉医保建设全面工作。召开全区清廉医保建设工作推进部署会，围绕“努力打造新时代清廉建设医保样板”这一核心，全面部署全年度清廉医保建设工作。制定出台《萧山区清廉医保建设工作办法》和《萧山区清廉医保建设主体责任清单》。二是加强医保队伍建设。着力锻造忠诚干净担当有为的高素质专业化医保干部队伍。建立领导带班值班制度，将服务延伸至工作时间以外。制定机关例会制度，定期开展学习交流，激励全体干部职工主动进位、超前谋划、大胆创新、科学决策。三是深化拓展“四同”联动亲清机制。进一步深化机关党支部与萧山区民营医疗机构协会党委联合构建“思想同频、目标同向、落实同步、服务同进”的“四同”联动机制，党建引领倾听经营发展规划和意见建议，着力解决医保领域的急难愁盼，营造亲清管理服务关系。同时，创新将萧山农商银行、中国人寿、太平洋产险等与萧山医保事业发展有紧密工作联系的单位纳入，联合制定了《党建联建工作方案》，以“双强双清廉”等党建联建品牌模式推动实现“党组推动—党员联动—共同行动”的管理服务模式。四是深入开展专题红色联建活动。党员干部与联建单位持续开展“红色共联共促共建”系列活动，结合主题教育，通过筑强亲清堡垒强化归属感、搭建亲清桥梁催生亲切感、双线亲清互促点燃责任感、同促亲清共富拥抱幸福感的“四大亲清”行动，以“书记讲党课、青年座谈、围炉共学”等形式学习交流活动为载体，与管理服务对象构建更加和谐的亲清互动关系。五是坚持“八个一”日常促廉活动。将“固定动作+自选动作”系列促廉活动融入日常，鼓励崇廉尚廉，持续固定开展“一周一条廉政短信提醒、一月一次廉政学习教育、一季一场中层述职述廉、一年一度总结考核评比”活动，坚持自选开展“一场清廉警示教育、一个医保廉政建设专题会议、一份廉政责任约定、一纸廉政承诺约束”活动，引导全体党员干部牢固树立“初心意识”“使命意识”与“廉洁意识”。

（二）制度护廉，推进执法履职公正公平。一是建立健全行政执法体系。健全医疗保障违法违规（约）案件查办相关制度和程序，优化更新《违法违规案件集体审核制度（试行）》《举报投诉受理制度》《督查工作保密制度》《督查工作回避制度》《行政执法统计年报制度》，实施违法违规（约）案件审查集中讨论制度，确保查办案件依法依规、公平公正。联动派驻纪检组开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理工作。二是优化完善定点管理体系。完善两定医药机构管理及支付管理的相关制度及流程，优化完善《定点准入制度》《医保智能审核操作规范》《日常业务考试办法》《总额预算清算管理办法》等制度文件。强化定点准入审批管理，从全区定点医药机构中抽取骨干力量成立专家库，随机参与定点准入实地验收，邀请派驻纪检组全程监督，对定点审批全流程进行公示晾晒，确保公开公正透明。三是优化内控风险防控体系。构建完善了“制度+流程+信息化”三位一体“云内控”管理体系，切实加强内控管理风险防控。制定出台《公共资源交易办法》等一系列内控制度，对涉及5万元以上费用进行全覆盖管理，规范资金使用并着力提升使用绩效。四是健全廉政风险排查机制。优化完善《杭州市医疗保障局萧山分局五张责任清单》，进一步梳理科室和人员的岗位廉政风险点，制定出台《杭州市医疗保障局萧山分局廉政风险点及防控措施》，梳理绘制医保各类事项工作流程图，健全医保经办服务、行政执法、定点管理、财务管理等内控管理体系，修订完善内控管理制度，细化了廉政风险防控措施，高效落实好各项重点工作。五是借力三方筑牢清廉防线。引入第三方独立审计协助办案，系统排查定点医药机构在医保管理和基金使用上存在的漏洞和问题；引入第三方专家组论证指导，确保案件查处结果公正有效；引入第三方“政保合作”监管模式，与太平洋人寿保险公司合作，试行外伤审核驻点。截至11月，核查外伤案件21703件，拒付606件，拒付金额993.62万元。六是开展专项整治工作。全力以赴开展口腔种植医疗服务提质降费专项治理工作。截至11月，已组织检查98次，检查覆盖率达100%，责令整改24家。全区中选种植体系统线上及线下总采购量达全区全年总协议量的72.58%，其中民营医疗机构线上采购金额达447余万元。持续开展打击欺诈骗保突出问题、DRGs付费管理突出问题、规范办案突出问题、经办服务效能突出问题、医保定点机构退出管理突出问题、咨询接听管理突出问题6大专项整治行动，进一步规范内部管理，推进行风建设。七是加强医保监管网络建设。加强与纪检、公安、卫健、市监等部门联动合作，形成信息共享、对策共商、部门联动的打击欺诈骗保行为工作机制。截至11月，网上排查可疑人员269443人次，约谈127人次，立案36件，行政处罚12件，暂停服务协议9家，解除服务协议4家，罚款57.94万元，追回医保基金2584.98万元。

（三）服务助廉，倾力打造医保优质服务。一是优化经办服务体系。推动医疗保障服务标准化规范化建设，全力构建“1+N”医保公共服务体系，深化“医银合作”、强化“医医合作”实现医保公共服务向基层延伸，为人民群众提供高效便捷的医疗保障服务，在全区推进建设一批功能齐全、设施先进、服务优质、办事便捷、群众认可的基层服务平台，不断完善经办服务网络体系。二是提升医保经办效能。进一步深化医保办事全程“不见面”互联网服务模式，实现省内医保关系转移免审即办和千元以下个账金额免审即转秒到账，推出“医保小智”智能综合服务平台，保障医保电话服务渠道畅通，做到有问必答，及时响应。同时“医保小智”推出视频办服务新模式作为办事窗口的延伸，我区22个镇街、48个医银合作网点及3家企业已试点开通“视频办”服务，利用“智慧医保+智慧可视”的信息技术，让参保群众、企业医保经办人员与医保经办人员进行可视化交流和在线帮办导办，“面对面”的办事服务模式实现了政务服务从“最多跑一次”到“一次也不跑”的升级跨越。实现生育医疗费用实时结算报销，为生育津贴待遇迈入无感申办夯实基础。大幅度压缩医疗费用报销流程时限，对参保人员支付再提速40%，基本实现零受理超时、零办结超时。三是加强经办队伍建设。加强人员组织培训，做好清廉文化、医保政策、业务实操等培训教育。举行“技能比武大赛”，对医保中心、就近办、银行等医保经办人员专业能力实行专项考核。设立党员示范岗，划分党员责任区，充分发挥党员干部先锋模范作用，持续加强服务队伍战斗力、凝聚力、向心力、执行力。

（四）自治促廉，推动医保行业自律建设。一是建立行业自律责任落实机制。定点医疗机构建立院领导为组长的医保行业自律工作小组，制定区内4家医共体总院自律建设目标任务，组织全区医共体牵头单位签订信用承诺书，组织开展集体宣誓。二是优化完善行业自律制度管理。完善医保医师考核评价体系，优化违法违规医保医师通报常态化机制，进一步促进行业自我管理、自我约束、良性发展。三是整体推进整治宣传教育活动。驻点开展医保基金监管宣传月宣教和座谈活动，发放宣传海报4800张、宣传资料2230余份，阅读量3.8万余人次，签订信用承诺书1600余人，曝光典型案例15个。组织全区定点医药机构开展医保基金监管“安全规范年”短视频大赛，合计征集14个作品参赛，包含微电影、情景剧等多种形式，多角度、多维度地展现了医保基金监管工作风貌。召开萧山区医保医师培训会议，联合区医保医师协会组织开展评优评先活动，评选出首届萧山区“最佳医保医师”60名和“最佳医保管理者”20名。

（五）文化倡廉，助力清廉意识深入人心。一是打造清廉示范引领品牌。制定清廉医保标准范式，全区先行先试培育医保中心、萧山医院两个清廉医保示范点，以示范点为样板将清廉医保文化辐射全区全行业。二是筑牢“八小时外”廉政防线。开展“家庭助廉”活动，向干部职工家属发起清廉医保建设倡议书，并请干部职工家属做好签字承诺，鼓励职工家属当好廉政规章的讲习员、廉洁之家的守门员、勤政廉政的监督员和传廉树廉的执行员，念好家庭“廉字经”。三是开展宣传文化活动。在《浙江日报》等主流媒体上刊登我区清廉医保优秀案例，开展萧山区“亲清医保、廉联万家”清廉医保文化作品征集活动，合计征集漫画作品2幅、文字作品6篇、视频类作品2个，全力打造清廉医保品牌、凝聚清廉共识。

三、存在问题

一是氛围营造覆盖面仍需扩大。我区定点医疗机构创建清廉医保阵地的积极性不高，宣传专区建设数量不足，数量和建设速度有待提升，宣传方式较为单一，区内氛围营造不够浓厚，宣传力度仍需进一步加大，示范点建设仍在不断推进。二是多方联动仍待加强。与纪检、公安、卫健、市监等部门尚需完善更紧密的联动协作机制，义务监督员队伍综合素质有待强化，“前哨”作用发挥不够充分。

四、下步工作思路及相关建议

面对新形势新任务，医保萧山分局将深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神和习近平总书记在浙江考察时的重要讲话精神，继续高质量推进清廉医保建设，着力营造“透明、清晰、干净”的运行环境，形成全域推进、全线齐进、全程同进、全员奋进的工作态势，为奋力打造“产城人文”深度融合的中国式现代化区（县）域范例贡献医保力量。

（一）擦亮清廉医保底色，铲除权力设租寻租空间。一是继续深化“四同”联动党建机制。充分结合主题教育，联动四家党建联建单位，深入以清廉医保为主题的“四大亲清”行动，与管理服务对象构建更加和谐的亲清互动关系。二是拓展“亲清监督员”队伍。广泛吸收“两代表一委员”、居民代表、各类志愿者、新闻媒体代表对日常巡查、新增定点现场检查、行政执法、窗口服务等工作进行监督，推进医保政务服务集成化改革，促进医保基金的日常监管与社会监督、舆论监督良性互动。三是畅通监督举报渠道。实行举报奖励制度，紧盯群众反映强烈突出问题，通过“来访、来信、来电、网络”等多种方式收集问题线索，确保问题线索件件有着落，形成全民参与医保监管的良好局面。

（二）紧扣医保“大服务”理念，深入推进增值化服务升级。一是树牢“大民生”视野。培厚医保为民情怀，以群众满意为标尺，了解群众所思、所想、所盼，真正以群众幸福“微单元”做实医保工作“大文章”。二是延伸公共管理服务。把服务延伸到医院、村（社）、企业园区，实现全时段、全方位、全场景办理，实现多元化、高效率的医保公共服务供给，真正打通医保服务“最后一公里”。打造未来社区“医保到家”24小时不打烊服务。三是打造省内就医“无异地”。继续推进跨省异地就医直接结算，确保异地就医定点医疗机构开通率稳定在95%以上，不断增强人民群众的医保获得感、幸福感、安全感。

（三）服务驱动发展创新，助推医保营商环境优化。一是完善定点管理。坚持“一把尺子量到底”，实施“容缺受理+承诺制”，实现医院药店“定点无忧”。制定完善定点退出工作机制，突出重点、聚焦难点，每季度形成退出机构处理进程清单，实现“全过程”闭环落实。二是迭代监管模式。执行轻微违法行为不予处罚事项清单，构建医药机构信用修复通道。坚持惩处与保护相结合，既查处问题、也保护定点医药机构合法权益。三是构建正负面清单。拟定医保萧山分局亲清政商交往个性化正负面清单，推动医保从便捷服务向增值化服务全面升级。结合“双强双清廉”党建联建品牌建设、“大走访大调研大服务大解题”活动、日常巡查工作、“五进”宣传，实现正负面清单在我区相关行业有效落实。四是开展专项整治行动。持续围绕“打击欺诈骗保突出问题、DRGs付费管理突出问题、规范办案突出问题、经办服务效能突出问题、医保定点机构退出管理突出问题、咨询接听管理突出问题”六大主题。

（四）涵养清廉医保文化，拓展示范引领品牌建设。一是优化示范点标准化范式。以医保服务中心、浙江萧山医院两个示范点创建为基准，将清廉医保示范点扩大至民营医疗机构及基层经办服务网点（开发区医院、农商行支行），进一步扩大医保文化传递、巩固行业清廉防线。二是做深做实“双强双清廉”品牌建设。以“红色共联、红色共建、红色共促”三大行动、青年党员突击队、医疗保障领域经办服务问题专项整治行动为抓手，做好品牌创建的谋篇布局，提炼精神，推进“清廉网点”“最美医保人”等微细胞建设，萃取单位特点的品牌特色，完成品牌创建的创新融合,着重打造萧山医保“清廉和业务”双品牌。三是开展“循迹溯源学思想促践行”活动。丰富主题活动载体，搭建交流平台，增强循迹溯源、学思践悟的主动精神，引导医保系统党员干部躬身践行“中国医保 一生守护”的价值追求，进一步彰显红船味、医保味、新时代味。

作者：  编辑：李菲菲