商业补充医疗保险的探索与实践

更新时间：2022-12-31 08:15:00    内容来源：中共杭州市医疗保障局萧山分局党组理论学习中心组   

摘要：近年来，萧山区全面构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，商业补充医疗保险共同发展的医疗保障多元化、多层次制度体系新格局。着力打造全生命周期公共服务优质共享，缩小城乡、职业之间等不同人群的医疗费用支出差距，助推共同富裕示范区建设。其中，以“西湖益联保”为标志的商业补充医疗保险工作进入新阶段。2021年度我区“西湖益联保”参保人数为59万人，参保率为40.46%，参保人数位居全市第一，切实提升了重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

一、2021年度“西湖益联保”运行特点分析

1、参保人数最多，参保维度较平均。2021年度我区“西湖益联保”参保人数达59万人，参保人数在杭州全域各区县市中排名第一；参保率为40.46%，其中职工医保企业参保人员投保率为32.99%，职工医保灵活就业人员投保率为34.96%，城乡居民投保率为36.84%。（详见表1）

从年龄结构看，40-59周岁的中年参保人群占比最高，但参保意愿有待提高；60-79周岁的中老年参保人群占比虽然相对较低，但参保热情很高。从性别上看，女性在人口基数较低的前提下，参保人数却略多于男性，女性参保意愿更为强烈、参保意识更高。从险种上看，在所有参加“西湖益联保”的参保人中有近一半参加单位职工保险，但灵活就业人群参保意愿明显更强烈。

2、赔付金额较大，赔付比例较高。2021年全年萧山区总赔付人数为9009人，我区赔付率位在全市各区县中位居第五，处于中上水平，总赔付金额为7416.84万元，赔付覆盖率为1.53%，赔付金额占比总基金收入86.71%。其中，责任一、二（一站式结算）2949.73万元，占比39.77%，责任三716.16万元，占比9.66%1-3月存量理赔461.80万元，占比6.23%产品优化理赔（优化理赔+漏报补报+重疑案件+罕见病）3289.15万元，占比44.35%。“西湖益联保”保障重病、大病的功效初步显现（详见表2）。

从年龄结构上看，近一半赔付人群为60-79周岁，与前表该人群参保意愿高对应，说明产品富有针对性，有效保障群众特定权益。从性别上看，女性赔付人数较多，但赔付金额明显低于男性赔付金额，说明男性重病患者较多，承担医疗支出压力更大，投保收益更显著。从险种上看，有近一半的赔付人员为退休状态，城乡居民与在职职工人数基本持平，各类人群赔付金额占比与人数占比基本持平，体现了产品普惠性。从金额上看，赔付人数占比最高的为0.5万元以下，赔付金额占比最高的为1-3万元，超过10万元的大额赔付情况较少，但赔付金额占比较高。

3、商保补充效果初现，减负作用明显。2021年，我区合计困难人群15781人，其中发生赔付156人，占赔付人数的1.73%，共计赔付97.1万元，人均赔付6224.36元，赔付率达41.02%。其中赔付达1万元以上的人数为29人，合计赔付62.35万元，占比64.21%。由此可见，困难人群患重病、大病的占比较少，但医疗费用产生金额较大，而西湖益联保起到了较好的托底保障作用。从赔付金额看，2021年最高赔付金额人员通过“西湖益联保”报销498658.73元，最终个人只需承担369955.18元，减少家庭负担57.41%。该参保人员2021年多次住院，产生总医疗费合计1728775.91元，医保报销合计860162元，个人原需承担868613.91元。从赔付年龄看，2021年赔付最高年龄的参保人员为102岁，总赔付1205.85元；赔付最低年龄的参保人员为0岁，共17人，总赔付23.53万元。这充分展示了“西湖益联保”的保障力度，在杜绝困难群众因病致贫返贫及在“扩中”“提低”的共同富裕领域发挥了积极作用。

二、2021年度“西湖益联保”推广主要做法

1、加强扩面推广。为持续推进“西湖益联保”在全区纵深推广，我区重点开展集中征缴推广宣传工作，并通过以下方式，不断优化完善工作方案，稳步提升参保率。一是政府重视。积极落实全区机关事业单位组织、动员、宣传工作，全体干部职工带头宣传、积极引导，切实做到全员参保。二是责任压实。进一步压实各区级部门、镇街（平台）、承保公司的主体责任，切实增强工作责任感使命感。三是宣传持续。持续加大投入、扩大宣传，结合产品优势全面推广。四是有效对接。切实落实承保公司对接各部门，要将持续的投入高效转化为参保率的提升。五是突出重点。要积极落实典型企业、中小学校（幼儿园）、医疗机构等重点领域的参续保工作，加大力度提升参保率。

2、产品优化升级。“西湖益联保”自上线以来，为进一步体现产品“真普惠、保刚需”本质，2021责任年度产品方案不断完善优化，优化责任方案主要涉及新增原方案未覆盖的医疗费用，新增责任内容为住院期间合理治疗所需的自费诊疗项目及医用材料费用，具体方案为在在浙江省定点机构住院期间发生的《浙江省医疗服务价格手册》范围内合理治疗所需的自费诊疗项目费用（含后续浙江省医疗保障局增补部分项目）、自费医用材料费用以及医保目录内超限定单价的医用材料费用，其中优化方案涉及的保障责任起付线为0.7万元，给付比例50%，保额达20万元。以上升级优化，结合免申报、免申请、免资料、免跑腿、免等待、免垫付的“一站式赔付”流程，体现了为民办实事，提升了群众获得感和满意感，进一步保障群众医疗保障水平，促进全省共同富裕示范区建设。

3、重点人群减免。为进一步改善民生，杜绝因病致贫、因病返贫，助力共同富裕示范区建设，我区重点聚焦特殊困难人群，对我区持有《特困人员救助供养证》、《最低生活保障家庭证》、《最低生活保障边缘家庭证》、《残疾人基本生活保障证》的参保人员给予投保费率全额资助,截止21年底，我区合计困难人群15781人，参保100%，占总投保人数的2.66%，合计保减免236.72万元。

三、存在的主要问题

2021年度我区参保率为40.46%，距离全市参保率50%的阶段目标要求，还存在一定的差距。为稳步推进“西湖益联保”可持续发展，还需要区级、镇街及相关主管部门协同推进，进一步提升参保率。主要存在以下三方面问题：

1、人员参保意识还不够强。部分参保人员没有充分理解“西湖益联保”的优势和核心价值，无法理解商业补充医疗保险的抗风险能力，部分还停留在单纯的计算个人得失的阶段，前瞻认识不足、参保意愿不强。

2、推广宣传不够有力有效。获得赔付的人员均为无感和一站式结算，参保人员获得感不强，导致无法有效广而告之，提高周边人员的保险意识及投保意愿，且尚未形成有效的宣传机制，影响“西湖益联保”的整体服务推进。

3、赔付覆盖有待优化。2021年度总赔付覆盖率仅为1.53%，要进一步优化赔付模型，逐步靠近2%覆盖面的具体工作要求。

四、下一步重点工作

“西湖益联保”自推出以来，发挥了保险行业在共同富裕示范区建设大潮中的作用，有效改善因病致贫、因病返贫问题，获得群众一致好评。为更好地体现“人人为我我为人人”、“互助共济”的商业健康保险的经营宗旨，在今后的参保征缴、赔付服务中，从产品设计到运营服务，产品仍需要不断优化升级。

1、稳步提升参保率。要以区级专班为抓手，联动各镇街、主管部门、商保公司合理推进，做好宣传、推广、征缴一系列工作，尤其是重点不断提高参保人员参保意识、不断提升参保效率。

2、逐步提升赔付覆盖率。需要始终秉承普惠性原则，按照相关政策规定坚持保本微利运营，确保90%的保费要用于赔付，且赔付覆盖率达2%，即使当年略有盈余，也要滚入下一年度用于提高参保人的实际保障，真正实现“取之于民，用之于民”。

3、加大宣传推广力度。持续拓宽线上、线下参保途径，提供便捷、多元、高效的参保服务，提升不同参保人群的参保体验，并确保以较高的服务水准让参保人员对投保收益明白、放心。

4、结合实际研究新情况。在赔付服务流程中及时对参保人群调查回访，聆听群众的声音，其中重点分析60周岁以上人群的相关情况，研究是否可适当落实区级、镇街财政予以保费补助，以提高我区此类重点人群的抗风险能力。

作者：  编辑：李菲菲