关于充分运用智慧手段切实加强萧山医保基金管理的思考
更新时间：2020-12-31 13:41:08 内容来源：
【内容提要】：医保基金管理是社会治理领域的重大课题之一，具有广泛性、政策性、经济性、社会性、系统性、复杂性与专业性等诸多特征，必须与时俱进，不断创新方式，增强针对性、提高有效性，根据实际情况，在优化传统监管手段基础上，重点探索运用现代科技手段，加强全面监管，确保基金安全高效运行。
【关键词】：智慧；医保基金；监管；萧山
【作 者】：杭州市医疗保障局萧山分局理论学习中心组
医保基金是人民群众的“救命钱”。规范科学地使用医保基金、保障医保基金安全有效运行是医保行政管理的核心内容。根据国家、省市要求，经过长期探索和实践，萧山区医保基金管理已经形成了总额预算、定点协议、日常审核、考核评估、违规处罚、宣传引导等一整套较为完善的制度体系和行之有效的措施办法，极大推动了医保基金管理工作的顺利开展。医保基金管理具有广泛性、政策性、经济性、社会性、系统性、复杂性与专业性等诸多特征，新情况新问题层出不穷，与时俱进、创新发展，对医保基金管理至关重要。特别是在科技发展突飞猛进的变革时代，如何运用现代科技手段，进一步加强医保基金管理，是我们面临的新考验新挑战新课题。党的十九届四中全会明确指出，要“建立健全运用互联网、大数据、人工智能等技术手段进行行政管理的制度规则”，智慧医保建设要有所为，也大有可为，这为医疗保障领域加快推进治理体系和治理能力现代化指明了重要方向。
一、运用智慧手段对于医保基金管理的必要性
运用医保智慧手段是指依托现代信息技术，通过医保基金风控体系建设及数据分析，为最大化提升医保基金使用效率提供全面支撑，细化和深化医保基金管理。运用智慧手段，可以最大限度挖掘潜力，对于加强医保基金管理具有重要的现实意义。
1、有助于提高效率。效率是管理的生命线。相对于报表统计、现场检查、单一分析判断等传统监管方式，智慧手段将大大提高管理质量。从时间上看，可以做到实时控制、避免时滞。从能力上看，完善的信息技术系统穿透力强，可以识别表象看清本质，进一步防止弄虚作假。在标准上看，将有效避免当事人对责任落实、数据口径、信息内容、单据处理等方面主观上的理解偏差，促进监管标准的统一。从经济上看，随着基金监管要求趋于严格，监管新政策推出的速度明显加快，管理部门需要投入更多的人力、物力和财力等资源去理解和执行，从而增加了管理成本，迫切需要借助数字化、自动化手段增强管理能力，推动管理资源优化配置，降低管理成本，达到事半功倍的效果。
2、有助于精准管理。精准管理是对经验型、粗放型管理的方式转变，以量化管理为基础，以不断改进为循环，着眼简化、量化、细化、更易操作。特别是借助现代科技手段，实现精准管理的基础条件已经较为完备。医保基金管理工作的极致，是对每一个细节都能够知悉、控制和精益求精。面对广大医药机构每时每刻生成的海量数据和发生的医疗行为，只有依靠科技才能达到精准管理，通过定时定性的数据分析比对找出问题并提出解决办法，杜绝管理上的漏洞，消除管理上的盲点。除了从细节上进行精准管理外，从范围上可以扩大到边际，覆盖全面、监管全程、顾及整体，提高监管的广度和深度。同时，在规范、精细层面之外，可以满足个性化管理需要，深化落实分类管理、差别管理。
3、有助于防范风险。医保基金管理涉及医保基金使用这一重大利益问题，市场经济博弈的逐利行为不可避免，同时在管理过程中，参与的主体众多、管理技术复杂、受经济以及社会环境变量的影响直接，存在着巨大的风险。具体如：一是基金收支平衡风险，医保基金“以收定支”原则如何通过费用征缴基数和比例、待遇保障水平的确定来落实，确保基金运行安全；二是由管理漏洞引发的社会风险，作为民生事业重要部分的医保领域，是社会关注度极高的重点领域，群众对于管理工作要求日益提高，特别是自媒体日益发达的当下，任何一件负面的小事件都将可能成为重大社会事件；三是由管理漏洞引发的廉政风险，监督、制约手段的陈旧和不尽完善，许多隐蔽性的利益输送等违规行为难以及时有效揭露，客观上为不公平、不公正管理行为提供了可能，导致产生管理职能部门的廉政风险；另外还有医药机构的经营风险，医保协议管理的规定越来越严格，对违规行为处理的弹性越来越小，机构管理者和医保医师即使没有主观故意，政策上理解不到位或执行上有偏差也将受到相应处罚。运用智慧手段监管，有助于风险管理理念的转变和风险态势感知能力的提升，及时、有效地挖掘出隐藏在海量数据和治疗行为中的风险，实现风险的早发现、早识别、早预警、早处置。
4、有助于传导压力。利用人工智能、大数据应用等方式对欺诈骗保等行为实现精准识别、智能监控等目的，逐步实现违规行为查处全覆盖，将对医药机构管理者、医保医师、参保人员及政府管理人员形成全方位的强烈约束，织密“不敢、不想、不能”违反管理规章的制度笼子。同时，化压力为动力，通过医保基金精算和收支趋势预测、医疗机构医保工作绩效评价、医保药品、诊疗及耗材大数据分析等，为医保管理决策提供高效技术支持，促进医保部门提高管理能力，推动医药机构提高业务能力，改善人民群众就医行为和习惯，实现医保管理工作良性循环。另外，通过智慧手段作用的发挥，可以更好地推进卫生健康、市场监管、税务、财政、公安等相关职能部门的信息共享、联动协作。
二、萧山医保基金管理的基本情况
一直以来，萧山区委区政府高度重视，相关部门各司其职，努力做好医保基金征收和使用工作，保障基金平稳运行，医保覆盖人群逐年增大，待遇水平稳步提高，为保障和改善民生发挥了积极作用，人民群众的获得感不断增强、满意度逐步提高。
1、保障水平提高。2002年起萧山启动城镇职工医疗保险制度，2003年开始实施新型农村合作医疗保险，2013年将新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险两项制度进行了整合，建立了城乡一体化的城乡居民基本医疗保险制度，实现了医疗保险制度城乡全覆盖。到2018年，建立了以职工医保、居民医保为主体，城镇职工大额医疗保险、城乡居民大病保险为补充，城乡医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，从制度上实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。截至2019年底，全区医保参保人数139.27万人，参保率99%以上。为有效减轻参保人员医疗费用负担，通过降低住院起付线、提高住院报销比例、调整报销限额、扩大报销范围和特殊疾病范围，我区医保待遇水平不断提高。目前，我区职工医保政策范围内住院报销比例在82%以上，居民医保二级及以下医院政策范围内住院报销比例达75%以上。推动公立医院健康发展，加强基层社区卫生服务中心建设，积极鼓励社会办医，医保定点医药机构数量不断增加，布局更加合理，较好满足了群众差异化医疗需求。积极推进医保与杭州主城区一体化、长三角一体化，异地就医结算更加方便。
2、收支持续增长。在基金收入方面，建立健全了医疗保险统一参保登记、统一征缴制度，除职工医保采取参保单位申报、医疗保险经办机构核定、税务部门征收的管理方式外，从2019年开始居民医保也统一由税务部门负责征收。为了应对经济下行压力和疫情冲击，缓解行业企业的实际困难，对职工医保实施阶段性降费政策，去年共减征2.4亿元，今年共减征6.8亿元。同时，加大财政投入力度，去年区财政共补贴13.47亿元。近年来，得益于萧山长时期经济增长、人口红利优势积淀和财政投入保障，医保基金收入保持了平稳增长，2019年职工医保基金收入达到29.31亿元、居民医保基金收入11.63亿元。在基金支出方面，2019年度全区基本医疗保险参保人员列支医疗费用70.26亿元，较上年增加4.22亿元、增长6.39%，其中，区内医共体单位列支费用增加2.39亿元、医共体单位住院同比列支增长13.08%；职工医保统筹基金支出33.20亿元，较上年增加3.20亿元、增长10.66%。另外，人均费用支出、实际床日数等指标水平都高于周边区（县、市），切实保障了参保人员的正常医疗需求。
3、支付方式改进。按照国家深化医保制度改革总体要求，我区着力加强医保支付改革，建立起以总额预算付费为主，单病种结算、按人头付费和精神病按床日付费、择期手术术前门诊检查费用报销等相结合的复合型医保支付方式。一是实行总额预算付费。医保基金支出预算经区医保结算管理联席会议研究确定后，合理确定各定点医药机构具体预算额度，通过“年初预算、按月结算、年中调整、年终清算”的工作机制，促进总额预算分配更加科学合理、公开透明。为了强化基金预算管理，建立了一批复合型考核指标，全方位、多维度考核定点机构执行总额预算情况。同时，采取当年结余指标留给定点机构次年使用，超支部分按比例分担的方式，促进机构主动控费。二是实行按病种付费。对部分临床路径清晰、并发症较少的病种，实行按病种包干付费、定额结算，确保医疗费用基金支付能“见顶”，患者负担心中有数。三是实行按床日付费制度。对年度累计住院时间超过90天的参保人员，在二级及以下定点医疗机构中发生的相关费用纳入床日付费管理，并建立激励机制，实际床日费用在平均床日限额85%-100%之间的，按实际床日费用加上差额部分的60%作为床日付费标准予以奖励，引导医疗机构主动提高基金使用绩效。四是推行医疗服务价格改革。按照“控总量、腾空间”的总体原则，要求医疗机构在促进医疗机构良性发展、服务百姓的同时，正确处理好医疗业务增长与诊疗水平提升的关系，把医疗业务增长率控制在10%以内，切实采取有效措施完成“腾空间控总量”的目标任务。同时，为加强价格改革责任考核的公平、公正，通过引入第三方审计、考核等方式，全面深入推进医疗机构医疗服务价格调整工作，逐步理顺医疗服务比价关系。
4、监管力度加大。为了强化医保基金监管，保障医保基金安全运行，在基金日常监管中，通过实施“四个联动”，较好发挥了监管合力。一是上下联动，发挥体制优势。严格贯彻落实省市部署要求，统一经办流程，全面执行上级政策法规和监管措施。积极配合落实上级医保部门开展的专项交叉检查活动。完善问题反馈机制，及时下情上达，着力解决基层工作中存在的难点问题。二是部门联动，责任落实到位。区医保部门落实主体责任，联合区卫健、市场监管、纪检监察、财政、税务、审计、公安、民政等部门，健全完善联合监管机制，落实好各部门的职责。三是内外联动，丰富监管内涵。全区医保监管既注重发挥自身作用，又注重引入第三方力量开展监督核查。多年来连续聘请会计师事务所对有关医疗机构和零售药店进行核查，特别是今年以来加大了力度。同时，2020年通过公开招标商业保险公司，协助开展日常巡查。四是政民联动，促进相互监督。加强宣传引导、建立监督员机制、实施举报奖励制度、强化业务培训、处罚结果公告等，促进定点机构自觉规范医疗服务行为。
三、当前基金监管中存在的突出问题
萧山区医保基金管理有其自身特点，参保体量大、定点机构多、保障待遇好、健康需求大、就医要求高、公立医院发展快、社会办医竞争激烈，特别是当前又正处于经济发展新常态、医保改革关键期、管理体系完善期，各方面矛盾叠加，老问题、新情况都不少，基金管理工作面临着巨大的挑战和考验。
1、收支矛盾较为突出。一是参保扩面空间有限。截至2019年底，全区医保参保率已达到99%以上，可以说实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。二是保费征缴变数较多。一方面，受经济下行压力的影响，部分企业在医保缴费上存在欠缴、少缴的情况。另一方面，为减轻企业负担，实施了阶段性免征缴政策，2019年部分企业医保免征缴2个月，减少职工医保基金收入2.4亿元；受疫情影响，2020年职工医保基金减半征收5个月，减少职工医保基金收入6.8亿元。另外，萧山区以传统的劳动密集型产业为主，大多数企业按照省平均工资的60%作为缴费基数，一直以来社会保险基数夯实率低于主城区10多个百分点。三是人口老龄化等因素不断加重医保基金负担。萧山区60周岁以上老龄人口占比接近25%，并呈现不断上升趋势;职工医保职退比为3.87：1，远低于省市平均水平；相较周边区（县市），萧山区规定病发病率高，发病率为3.5%，规定病人医保费用支出大。四是医疗费用支出的自然增长。医疗资源总供给能力加强、群众健康需求释放、病患对医院的依赖心理不断增加和人均、次均医疗列支费用的自然提高，都将不断推动医保基金支出增加。由于开源与节流的双重受限，萧山区医保基金收支平衡压力巨大。2018年、2019度，医保参保人员列支医疗费用分别达到66.04亿元、70.26亿元，职工医保基金支出分别达到30亿元、33.2亿元，职工医保统筹基金历年结余分别为7.4亿元、3.52亿元，职工医保基金支付能力仅为1、2个月。
2、财政压力不断增加。医保基金结余地区间差距大、不平衡，从全国、本省整体来看都有较大结余，全国有2万多亿元结余、浙江全省也以千亿元计，但单从萧山区来看，结余转负只是时间问题。萧山区医保基金收支平衡压力最直接传导的是地方财政压力。按照杭州全市统筹的要求，市区两级职工医保缴费夯实率的差额由区财政补足，每年由区财政补贴职工医保基金都在3.5亿元以上。居民医保收入80%左右依靠财政补助，2019年居民医保收入11.63亿元，其中财政补助9.85亿元，当年支出12.43亿元。同时，今年企业职工医保单位缴费5个月减半征收，占去年缴费总额的26.45%，最终也将主要由区财政来设法平衡。
3、违规行为仍然多发。医疗卫生行业从整体上必须强调公益性，这是由其提供的产品和服务的特殊性决定的，但是在市场经济条件下的竞争和激励机制同样发挥作用，反映在微观层面的个体机构，特别是社会办医机构的资本逐利性难以避免，同时由于定点医药机构良莠不齐、从医和参保人员素质有高低，加上现有制度法规体系不完善、违规成本低，导致违规行为仍然普遍存在，虽经持续打击而无法从根本上解决问题。经统计，2018年至今，共查处医保违法违规（约）案件206件，其中2018年39件，2019年50件，2020年截止目前111件，案由涉及虚假结算、串换项目、冒名就医、优惠让利和违反协议相关约定等等情形。
4、有效监管难度较大。阻碍有效监管的因素很多，如信息壁垒多、区外就医不断增加、监管手段薄弱（查证难、处罚难）、医疗行为界定不易、监管力量严重不足。特别是顶层设计还不够完善，比如目前涉及医疗保障管理的相关法律法规不充分，实践中常常“无法可依”，现有法律法规碎片化，操作难、执行难，导致执法效率不高。如：机构被查实构成欺诈骗保行为，按照《社会保险法》第八十七条规定处理，涉及处理方式就有三种，一是“责令退回骗取的社会保险金”属于行政处理，二是“处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”属于行政处罚，三是“解除服务协议”属于协议处理，还有医保医师等人员执业资格的处理等等，导致查办一个机构一个行为案件时所作出的处罚、处理文书就有三四种，且作出处理的机构有行政机关、有经办机构，程序繁琐，效率低下。另外，区内就医的监管比较充分，对区外就医就较为缺乏。随着异地就医结算的推广，大大方便参保人的同时，我们对异地就医发生的医保违法违规（约）行为却难以监管到位，且相关监管职责、管辖范围也不明确，查处手段更是少。根据目前管理模式，医保定点是协议管理，属于属地管理模式，当地监管部门只对属地参保人、签约机构有调查、处理权限，对异地参保人在本辖区机构发生医保违法违规（约）行为，本辖区参保人在外就医发生欺诈骗保行为，都难以发现，极易造成医保基金损失。
四、充分发挥智能手段在基金管理中的积极作用
针对萧山医保基金管理中存在的实际问题，职能部门强化了一系列管理措施。严格结算管理，调整了定点医药机构拨款方式，将定点医药机构开具的外配处方纳入开具方的总额范畴，不定期对同级同类医药机构按结算管理指标进行排名通报，对老年康复类医疗机构自2019年8月1日开始实施按床日付费。加强基金支付的日常监管，对民营医疗机构滥用的推拿理疗项目、无指征的反复套餐式化验予以剔除，对零售药店部分虚高定价、有同类低价替代药品的高值中成药、西药予以审核扣除。开展了老年病民营医疗机构专项整治、零售药店专项检查、规定病种民营医疗机构专项整治等行动，有力地打击了欺诈骗保行为，维护了医保基金安全。同时，以打击医保欺诈骗保为主线，加强医保宣传，建立监督员制度，引导和鼓励全社会参与监督。今后除了深化运用现有的管理手段之外，关键还在于加快智慧医保建设，努力实现精细精准管理。
1、抓紧建设，完善信息平台系统。国家和省市医保部门都高度重视智慧医保建设，浙江省医保局已经有投资近5亿元、3年工期的建设项目正在实施。萧山也在结合实际需要，抓紧推进智慧医保基础项目建设，目前已完成全区377家医保定点零售药店和23家社区卫生服务站点的刷脸就医和实名制监管软硬件安装。下一步将继续深化 “人脸识别”智能监管，将人脸识别推广到本区二级及以下所有医药机构。同时，在杭州市医保数字驾驶舱基础上，构建符合萧山医保管理特色的智能预警分析平台，为切实发挥智慧医保作用夯实基础。
2、宏观分析，提供前瞻性预判。对医保基金运行情况分析，基于历史情况进行同比及环比分析；基金结余、收入、支出，预测医保基金的未来运行情况；医药机构费用结构情况分析，按时间、人员类别、机构类型区分统计；大额医疗费用预警，多次结算预警提醒推送；全区药品、诊疗项目、医疗耗材使用排名统计，预警展示，异常外配处方结算金额信息展示，综合研判当前和未来基金的趋势，为决策提供依据。
3、微观挖掘，建设风险评估系统。通过参保人员就医购药、消费金额、账户信息、机构性质等数据，构建参保人员画像，分析各个参保人员的基金消耗，变化趋势来预测未来走势，并评估风险，分类风险等级、骗保类型；通过定点医药机构的就诊记录、消费金额、账户信息、机构性质等数据，构建机构画像，分析各个医院的疾病诊断、基金消耗、就诊人数、就诊人群、变化趋势来预测未来走势，规定病种费用占比，并进行评估风险，区别高风险、历史高风险、团伙识别、频繁就医等多个标签；通过医师药师库，构建医师药师处方开具情况，通过其处方开具和服务参保人员的就诊、消费、账户、个人属性、社会属性、在岗考勤等数据，进行医师药师的风险识别。
4、人工智能，排查违规线索。建立频繁就医、团伙骗保模型：通过T+1的数据分析模式，对于违反日常规律的医保消费行为，通过逻辑回归、FPGROWTH等多种人工智能算法，构建团伙模型，挖掘目标风险团队。病例相似聚合、多次住院异常、结伴入院数据、病程相似汇聚、住院占比异常模型：在医疗机构的不规范诊疗行为中，主要诊断、处方、入院、出院等几十个关键指标均存在着相近相似的特征，结合大数据聚合算法，将相似病例归组，并对组内数据进行深度数据拟值迭代，通过入组情况判定医疗机构异常行为的可疑性。
5、特殊模型，夯实数据基础。建立慢性病专题、规定病种专题模型：慢性病是医保基金消耗的主力之一，由于慢性病需要长期用药，并且容易伴生一些其他病，根据大数据分析算法，筛查出异常的慢性病患者，作为专项稽查的重点关注对象。规定病种起初是在杭州市推出门诊统筹之前，为了解决大病病人的门诊费用问题而专门设置的一种特殊门诊，按照住院待遇（因当时没有门诊统筹）进行报销结算，演化到当前，有些病人得了大病之后，反而成了一种待遇。目前规定病种看病存在团伙现象，并且团伙同时在两个及以上机构出现；参保人本身存在频繁就医的行为，机构风险参保人就诊比例超过正常水平时，则该机构也存在较高风险；规定病种开方结构，若中成药高价药比例均高于其他相似机构，则也存在一定风险。
6、完善视频信息。通过对定点零售药店、医疗机构在结算收费、药房柜台等处安装高清摄像头，云端存储视频资料，客户端可回放留存，对医保定点医药机构为参保人员提供的就诊、购配药、治疗、结算全流程进行留痕。“人在做天在看”，让就医购药服务在阳光下操作，起到强大威慑的同时，为稽查追述提供有力证据，提升非现场监管模式效率。
7、运用生物识别。实施刷脸就医和实名制就诊监管，在萧山区内医保定点医药机构全面推广实名制就诊购药监管，保障医保基金安全；医护、药事人员刷脸考勤，加强医药执业监督；实施刷脸就医支付，方便参保人员就医购药。通过医保结算软件系统改造，全面兼容生物识别技术，通过安装3D支付级别摄像头，参保人员在医药机构购配药将实时比对照片底库，确认身份证实性，杜绝冒名、空刷；通过诊疗理疗室识别一体机安装，对一单多开，一次结算多次诊疗，未实施未退费等重点难点问题进行监管，避免纸质凭证易补易造假的弊端；通过对医师药师执业人员活体分时段考勤，与医保中心端医保医师医保药师比对，杜绝医药执业人员虚假挂证等非法行为；通过认证数据与审核规则绑定，对冒名、空刷、执业人员不在岗等医保结算予以拒付，维护医保基金安全。
8、加强智能审核。应用计算机外挂审核引擎，对全区结算单据依照逻辑及规则进行100%过滤筛选。对违反医保限定支付、规则的单据予以拒付，对疑似单据进行反馈判别，异常药品、诊疗结算数据进行持续跟踪，对床日付费异常，ICU结算费用异常、购配药频次数量异常、执业人员资质不符、DRGs病组不符等费用进行审核。同时依据临床需求及管理规范不断调整审核规则。
9、推动联通对接。系统的集中统一畅通、消除信息壁垒，是智慧医保发挥作用的重要保障。通过与省市平台、区级相关行政部门、属地各定点机构之间联通对接，交换共享医保与金融、商业保险、卫生健康以及其他政务部门之间的数据，实现基本医保、医疗救助、医保支付、医药价格、异地就医等业务管理一体化。
参考文献：
1、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》2020年2月25日.
2、《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》（2019年10月中共十九届四中全会）.
3、《杭州市人民政府办公厅关于进一步加强医疗保障基金监管工作的意见》杭政办发{2019}91号.
4、杨烨.打造全省域DRGs点数付费改革“浙江样板”[J].中国医疗保险，2020（5）.
5、《萧山年鉴(2018)》.
作者： 编辑：周圆圆